📞 0118-578379
📞 SPOED: 0118-233003
Geen producten in de winkelwagen.
Terug naar winkel
Inschrijven
Voorletter(s)
Roepnaam
Meisjesnaam
Telefoonnummer
Emailadres
Geboortedatum
Burgerservicenummer (BSN)
Burgerlijke staat
Beroep
Adres
Huisnummer + toevoeging
Postcode
Woonplaats
Huisarts
Wat is de reden dat je contact met ons zoekt? —Kies een optie—KinderwensZwangerschapAanmelden voor de kraamtijdAnticonceptie
Roepnaam partner
Achternaam partner
Telefoonnummer partner
Beroep partner
Opmerkingen
Vul de ZwangerWijzer in en mail deze naar info@novaverloskundigenvlissingen.nl Ja, is verzonden
Datum eerste dag laatste menstruatie
Gemiddelde cyclus (dagen)
Aantal zwangerschappen
Aantal kinderen
Uitgerekende datum
Reden ziekenhuiscontrole
Ben je ooit bevallen? —Kies een optie—NeeJa
Datum(s) + type bevalling
Eerder anticonceptie gebruikt? —Kies een optie—NeeJa
Ervaring anticonceptie
Borstvoeding —Kies een optie—JaNee
Roken —Kies een optie—JaNee
Drugsgebruik —Kies een optie—JaNee
Alcoholgebruik —Kies een optie—JaNee
Allergieën —Kies een optie—JaNee
Migraine —Kies een optie—JaNee
Hart/vaatziekten familie —Kies een optie—JaNee
Toelichting hart/vaatziekten
Verhoogde bloeddruk —Kies een optie—JaNee
Diabetes —Kies een optie—JaNee
Trombose familie —Kies een optie—JaNee
Lever / gal / SLE —Kies een optie—JaNee
Hormoonafhankelijke tumor —Kies een optie—JaNee
Toelichting tumor
Gebruik medicatie —Kies een optie—JaNee
Welke medicatie
Uitstrijkje gehad —Kies een optie—JaNee
Toelichting uitstrijkje
Verklevingen / myomen —Kies een optie—JaNee
Kans op SOA —Kies een optie—JaNee
Lengte en gewicht
Ik ben op de hoogte en akkoord met de privacyverklaring .
